ATAQUES DE PANICO Y FOBIAS SOCIALES - Tentativa de sustracción a la palabra analítica.

ATAQUES DE PANICO Y FOBIAS SOCIALES

TENTATIVA DE SUSTRACCION DE LA PALABRA ANALITICA

Dr. Gabriel Jure - Dr. Jorge Kury

INTRODUCCION

En los últimos tiempos se advierte una tendencia, sobre todo en los medios masivos de comunicación, en dar mucha importancia a dos cuadros llamados "ataques de pánico" y "fobias sociales", llegándose a sostener que se percibe "un notable incremento". Comenzaremos haciendo una comparación con lo ya conocido, para concluir si se trata realmente de algo nuevo y si esta alarma, tiene razón de ser.
En la última clasificación de Enfermedades Mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (DSM IV), se encuentran descriptas las “fobias sociales”, también conocidas como trastorno por ansiedad social, que se refieren a las personas que experimentan un miedo excesivo e intenso en diferentes situaciones públicas: hablar ante un auditorio, utilizar baños comunitarios, acudir a una cita en la calle con alguien desconocido o la situación de enfrentar una cámara de televisión. Habitualmente, se acompaña de la vivencia de ser humillado y de sentimientos de vergüenza de sí. Son de menor observación que las fobias específicas, miedo exagerado ante ciertos objetos, seres o situaciones como por ejemplo: fobia a animales inofensivos, a los espacios cerrados y ascensores, a los cementerios, a conducir automóviles, a las tormentas, etc.
También, el manual se ocupa de las “crisis de angustia o ataques de pánico” (panic attack), describiéndolas en su sintomatología clínica, con sus expresiones físicas: palpitaciones, sudoración, temblores, ahogos, atragantamientos, opresión torácica, molestias abdominales, mareos, parestesias, miedo a volverse loco, desrealización o despersonalización, escalofríos y miedo a morirse. Esta enumeración tal vez sirva únicamente para que los psicoanalistas los recordemos, son sólo antiguos acompañantes de un episodio de angustia intenso, profusamente descripto en trabajos psicoanalíticos o en textos clásicos de Psiquiatría. Pero esto ha tenido una difusión social y mediática, que llama la atención. ¿ Qué motiva que este fenómeno pase a ocupar este lugar especial?.¿ Hay algo para decir desde el psicoanálisis?. ¿ Nuestra práctica se puede ver afectada?.
El DSM IV diferencia las crisis de angustia del “trastorno por crisis de angustia”, describiendo en este último el estado de malestar y ansiedad que persiste en un sujeto que había sufrido ataques de pánico en forma reiterada, subrayando la expectativa de sufrimiento ante el retorno de la situación de angustia intensa, ya vivida y registrada en la memoria. Se encuentra en la séptima edición de “ Ciencias de la Conducta- Psiquiatría Clínica “de Kaplan, Sadock y Grebb, el siguiente texto: ”...las crisis de angustia pueden aparecer en otros trastornos mentales[...]en particular la fobia específica, las fobias sociales y el trastorno por estrés postraumático...” Hasta aquí, no se encuentra más que una situación familiar, ya que se describe con otras palabras y con una separación más marcada, fenómenos que se hallaban descriptos por Freud, desde hace casi 100 años. ¿ O para alguno de los aquí presentes, los episodios de angustia intensos, no se presentaron en pacientes histéricas, a veces con la apariencia de algo urgente con riesgo de vida, en la evolución oscilante de la histeria de angustia, en la descompensación del trastorno obsesivo puesto ante el dilema de una elección impostergable o como síntomas esporádicos de alguna de las neurosis actuales más frecuentes, como lo son la neurosis traumática o de angustia?.
Entonces, ¿de dónde surge la alarma?. La repetición publicitaria que acompaña a la descripción de esta fenomenología, afirmando que existen bases neurobiológicas y genéticas, que deben ser tratadas crónicamente con psicofármacos y con terapia breves cognitivas, que son las que se pueden acompañar de demostraciones empíricas y estadísticas, nos parece un proceso tendencioso. Vislumbramos, detrás de este argumento, intereses poderosos, que se oponen al método psicoanalítico, a su profundidad y a su duración. Creemos que la aversión contra nuestra disciplina es estructural, ya que las resistencias sociales y personales contra el psicoanálisis han estado vigentes desde el comienzo de la creación del método y Freud mismo aconsejó oponerles la mayor fuerza posible.
La confluencia, en este caso, de intereses económicos con la represión sexual, es particularmente nociva. Si a esto sumamos el embotamiento con la utilización crónica de psicofármacos y la limitación de la palabra a algo rápido, corto y superficial, la sumatoria es alarmante, con la restricción a la palabra psicoanalítica y al mundus intelligibilis de conceptos y concepciones simbólicas.
El psicoanálisis a principio de siglo, con el aporte de Stekel y Freud, describe y diferencia las neurosis fóbicas, de otras afecciones mentales como las neurosis obsesivas y la histeria; además sienta las bases para la comprensión causal de estos trastornos, así como los mecanismos de defensa que la producen. Toma como premisa, fenómenos inconscientes, es decir, que pasan desapercibidos por la persona, generando la sensación de que los síntomas son extraños a sí y no pasibles de ser manejados por la voluntad.
A nuestro criterio, las fobias sociales son una variedad de la “agorafobia”, afección muy estudiada y tratada con psicoanálisis, que es la fobia a lugares abiertos y con gente; “agora” deriva del griego, término que denominaba la plaza pública, lugar de gran convocatoria social, donde el pueblo se volcaba a buscar respuestas a sus problemas. La inhibición de hablar en público también implica la condición de mostrarse ante personas y ser juzgados o evaluados por estas. Para poder exponer ante un auditorio, se necesita una cierta condición exhibicionista que se ve afectada como consecuencia de traumas infantiles, que limitan la capacidad de hablar públicamente. ¿Qué entendemos en psicoanálisis por exhibicionismo?. Es una tendencia que nace con la conducta infantil a desnudarse ante familiares o a mirar la desnudez de ellos. Siguiendo a la pulsión parcial de tocar, se deriva el interés en mirar y ser mirado; las percepciones visuales son un camino muy frecuente para despertar excitaciones libidinosas. Sobre ella descansa el desarrollo teleológico de la estética, sostenida como un valor cultural, junto con la ética, a lo largo de las civilizaciones.
El paso evolutivo del ocultamiento de gran parte del cuerpo humano, despierta la curiosidad sexual de mirar la desnudez de las zonas tapadas, especialmente las pudendas. Esta pulsión parcial se acompaña de su par antitético: el ser mirado desnudo, cuya expresión perversa se observa en el exhibicionismo. En general, el dique antisexual que se opone a estas pulsiones parciales de voyerismo- exhibicionismo, es la vergüenza. Freud afirma taxativamente que en la formación de síntomas de las neurosis, las pulsiones parciales desempeñan un factor sobresaliente. ¿Cuándo este comportamiento se fija como traumático?. Cuando sufre satisfacciones excesivas o frustraciones acumulativas, es decir, padres que permiten exageradamente la conducta de andar desnudos de niños menores de seis años en cualquier lugar de la casa o en público, o lo contrario, padres sumamente rigurosos e intolerantes ante este comportamiento infantil. La inhibición en la adultez o en la adolescencia de desempeñarse verbalmente ante una audiencia, puede dar cuenta en forma desfigurada, mediante los síntomas de la fobia social, de dichos traumas infantiles. Es decir, las manifestaciones de sufrimientos de la fobia social, son representantes de aquellas vivencias traumáticas infantiles. Esto se ve con claridad en la fobia a utilizar baños públicos, por la inhibición de exhibir zonas pudendas ante extraños.
La imposibilidad de sublimación de esta tendencia, como sería hablar en público con intencionalidad diversa, pero apuntando consciente o inconscientemente, a alguna valoración social, crearía mediante el retorno de lo reprimido, el síntoma de la inhibición de hablar en público. Contra la aparición de este síntoma y de la angustia que conlleva, aparecen las defensas secundarias, por ejemplo, evitar auditorios, reuniones sociales, o el carácter tímido e introvertido, en última instancia, evitar lo mayor posible vínculos verbales con otros seres humanos en grupos numerosos. También en grados extremos, se observan cuadros depresivos, trastornos por abusos de drogas o una vida aislada y autista.
Otro aspecto a considerar en la capacidad de hablar, es la condición de equivocarse, como se afirma sabiamente en el dicho popular: ”...él que habla se equivoca y él que no, se calla la boca...”. Se observa en la vida cotidiana, en la producción de lapsus linguae o actos fallidos del lenguaje. En la fobia social muchas veces se encuentra que hubo situaciones infantiles vividas con una gran exigencia que llevó al sujeto a comportamientos perfeccionistas en exceso. Así el temor a equivocarse, lleva a que el fóbico, inconscientemente, realice la puesta en escena de la segunda parte del dicho: ” ...él que no, se calla la boca...”, obedeciendo un mandato internalizado, puesto en acto.

VIÑETA CLÍNICA

Pedro, 39 años, abogado, casado hace trece, tienen tres hijos de 12, 10 y 9 años, consulta por padecer conflictos laborales con los jefes que se repiten en las distintas empresas, ya que siempre se desempeño en relación de dependencia. Se interesa en psicoanalizarse, aparece al tiempo del inicio del tratamiento la fobia social: hablar ante grupos de gente numerosa se le tornaba motivo de crisis de angustia y miedo intensos, que intentaba frenar con la ingesta de un sedante menor, de amplia difusión (Bromacepam). Aparecen dos recuerdos de situaciones infantiles vividas con gran sufrimiento. La primera, ante un dictado, él (habiendo sido alumno sobresaliente) comete un error ortográfico “grosero” y al ser corregido “enérgicamente”, relata el paciente, se queda afectado por años. Se observa allí, la incapacidad de aceptar errores y fallas, que lo llevan a la posición de desempeño escolar perfecto, ideal imposible de alcanzar. La segunda se produce cuando regresan de Estados Unidos, lugar que por razones laborales lo llevaron, vivió allí con la madre y sus dos hermanas, mientras el padre viajaba entre nuestro país y Norteamérica. A los pocos meses de estar en la nueva escuela, recita ante el grado un poema de manera teatral, por lo que recibe las risas y burlas de sus nuevos compañeros. Se pudo entender, con metodología psicoanalítica, que esta escena de exhibición infantil, resultó traumática. A los meses de analizar estos conflictos, el paciente superó la fobia social, desempeñándose exitosamente a partir de entonces, como presidente de una asociación profesional, lugar que lo lleva a dar conferencia periódicas y ponencias en ámbitos universitarios.

DISCUSION

El planteo de causalidad genético- biológico, como determinante principal de estos cuadros, no tiene bases científicas serias probadas hasta ahora. Sobre ellos, Kaplan, Sadock y Grebb en el mencionado Manual de Psiquiatría, refiriéndose a fobias sociales dicen: “...no se han llevado a cabo estudios con gemelos y con adoptados necesarios para determinar con exactitud la contribución de los factores genéticos”. Sobre factores neuroquímicos, menciona dos hipótesis generadas por el uso exitoso de farmacoterapia: una que jerarquiza el efecto sobre la adrenalina y otra sobre la dopamina. Este planteo parece peligroso, por las posibles consecuencias y además es rebatible. ¿Qué persona que experimenta angustia intensa y miedo ante una situación, no puede superarlo con el uso de estimulantes del Sistema Nervioso Central, como la cocaína, el éxtasis o ciertas anfetaminas o también la utilización de poderosos anestésicos como la morfina o el opio?. Pensemos sino en la mayor capacidad homicida de delincuentes armados, que se encuentran bajo los efectos de estas sustancias o simplemente de dosis altas de alcohol; o sino la estimulación de soldados con dichas sustancias, para realizar una acción bélica en una guerra.
Además, la resolución de los síntomas de las fobias, como la fobia social, los ataques de pánico, la agorafobia, con el uso de psicofármacos en forma crónica, ¿no cambiarían un trastorno por otro: la drogadependencia de por vida o durante gran parte de ella?.
Esta ultima situación nos lleva a un planteo ético profesional. Intereses económicos ajenos a los objetivos de las Ciencias de la Salud, no debieran confundir a profesionales, que mediante la estimulación directa o indirecta, los lleve a tomar esta alternativa psicotrópica crónica, denigrando la utilización de la cura por la palabra, condición humana de ser cultural que ha llevado al progreso generación del “homo sapiens” y a diferenciarnos del resto de los mamíferos. Sartori afirma: “... el pensar y el conocer que caracterizan al hombre como animal simbólico se construyen en lenguaje y con el lenguaje. El lenguaje no sólo es instrumento del comunicar, sino del pensar...”. Por cien años de práctica psicoanalítica, se entiende que el lenguaje es también, un instrumento de curar. Vaya nuestro homenaje a la primera paciente del Psicoanálisis, que bautizó después de haber experimentado el tratamiento como “ the talking cure”, es decir, curarse hablando.
No obstante, consideramos que durante la etapa inicial de estos padecimientos la ayuda psicofarmacológica con la que se cuenta hoy en día, como lo son ciertos sedantes benzodiacepínicos o IRSS- sustancias inhibidoras selectivas de Serotonina-, así como el estímulo de la voluntad de las personas fóbicas para que intenten superarlo, pueden ser beneficiosas, pero sólo al comienzo. Resuelven paliativamente los síntomas, pero quedarnos sólo en eso daría grandes posibilidades de reaparición de estos trastornos o desplazamientos a otros padeceres. Lo que nos lleva a la conclusión que un tratamiento psicoterapéutico profundo, como el psicoanálisis, es él que nos guía a las raíces causales y por ende, a su resolución definitiva.

SINTESIS

En los últimos tiempos se advierte una tendencia, sobre todo en los medios masivos de comunicación, en dar mucha importancia a dos cuadros llamados "ataques de pánico y fobias sociales", llegándose a sostener que se percibe "un notable incremento". Partiremos aquí, haciendo una comparación con lo ya conocido, para concluir si se trata realmente de algo nuevo y si esta alarma, tiene razón de ser. Esta ultima situación nos lleva a un planteo ético profesional. Intereses económicos ajenos a los objetivos de las Ciencias de la Salud, no debieran poder confundir a profesionales, que mediante la estimulación directa o indirecta, los lleve a tomar esta alternativa psicotrópica crónica, denigrando la utilización de la cura por la palabra, condición humana de ser cultural que ha llevado al progreso generación del “homo sapiens” y a diferenciarnos del resto de los mamíferos.

BIBLIOGRAFIA

- Freud, S. Las Neuropsicosis de defensa. 1894
Obsesiones y fobias. Su mecanismo psíquico y
su etiología. 1894
Tres Ensayos de Teoría Sexual. 1905
Análisis de la fobia de un niño de cinco años.
1909
Introducción del Narcisismo. 1914

- Kaplan, H -Sadock, B- Grebb, J Ciencias De La Conducta- Psiquiatría Clínica,
Séptima Edición. 1996

- Sartori, Giovanni Homo Videns. La Sociedad Teledirigida, 1998.

- Rodríguez Tarzia, A -Fernández de Nieva, S- Ataques de Pánico: Memoria activa
Giménez de Vainer, A del desamparo, 1998

- Keegan, E Trastornos de ansiedad: la perspectiva cognitiva, 1998

- Rojtenberg, S Aspectos neurobioquímicos de los Trastornos de Ansiedad, 1998